Erros cognitivos simples que podem ter consequências desastrosas
Autor Jeff Wise
Revista Psychology Today, Janeiro/fevereiro 2012
Resumo, tradução livre e adaptação de Rogério Morais
O montanheiro que abandona o caminho bem marcado e começa a vaguear a corta mato até se perder por completo; O piloto que voa baixo para evitar nuvens e dirige o avião para o solo sem razão aparente; O canoísta que mergulha num remoinho de águas bravas que já engoliu 3 companheiros à sua frente. “Incrível”, pensamos nós quando lemos estes relatos. “Eu nunca cometeria tais erros!”.
Mas será que não cometeríamos mesmo? Gostamos de pensar em nós como seres bastante racionais, mas dificilmente é esta a perspetiva que têm investigadores de acidentes e membros de equipas de salvamento. Profissionais que lidam com as consequências do erro humano asseguram que pessoais normais e dotadas de bom senso são por vezes predispostas a cometer o tipo de erro que os leva a considerá-los verdadeiros “cabeças no ar”. A pesquisa demonstra que estes atos de deficiente avaliação da realidade não são aleatórios. Quando se cometem estes erros, tendemos a estar em modo de “auto piloto”, em rotina de ganho de tempo ou seguindo pressupostos dados como “certos”.
A maior parte das vezes, estas regras e comportamentos tendem a funcionar bem, e mesmo quando não funcionam, o custo de alguns erros geralmente não são mais do que alguns arranhões ou o Ego lesionado. Mas quando os desafios são maiores, e o risco de vida tende a estar em causa, estes podem levar-nos a cair em armadilhas mentais das quais pode não existir saída. Um deslize conduz a outro, uma má decisão a outra ainda pior e entramos numa espiral negativa. A pressão aumenta e a nossa capacidade para tomar decisões acertadas desvanece, tal como o tempo no nosso relógio. Veja-se o exemplo do montanheiro que tem necessariamente de dar meia volta, perder horas, mas para evitar esse mal, mete-se noutros ainda maiores, como por exemplo querer cortar caminho pelo desconhecido ou forçar uma passagem de todo desaconselhada.
Estes erros cognitivos são tanto mais perigosos quanto mais letal for a envolvente em que ocorrem. Alta montanha, o cockpit de um avião ou a ponte de um navio de cruzeiro com 4.000 pessoas a bordo são um exemplo acabado onde podem ocorrer erros graves, mas podem ocorrer em versões mais caseiras ou urbanas do nosso dia-a-dia, sem consequências letais mas potencialmente graves, como por exemplo o que comer, com quem namorar, como investir poupanças ou como gerir uma carreira.
A melhor defesa? Saber que estes erros ocorrem, mesmo aos melhores. Quando reconhecermos que estamos a deslizar para um destes erros, o melhor é parar, respirar fundo e passar a utilizar o lado racional do cérebro.
1.Pisar o risco: o exemplo do Everest
A escalada em alta montanha, nomeadamente em cumes de 8.000 metros, é uma corrida contra o tempo. A resistência humana fica muito limitada face ao frio extremo e á hipoxia. As janelas de bom tempo têm uma duração muito limitada. Manter-se demasiado tempo na zona de morte é um risco extremo, pelo quando se prepara o assalto final ao cume, o alpinista tem de estabelecer um tempo limite de retorno e obedecer estritamente a este horário.
As consequências de não observar este princípio sagrado são gravíssimas e manifestaram-se no dia 10 de Maio de 1996. Nesta data, um número invulgarmente alto de pessoas preparava-se para realizar o assalto final ao Everest, incluindo duas expedições comerciais com um total de 16 clientes que tinham pago cada um 65.000 dólares para atingir o topo do mundo. Para o leader da expedição, Rob Hall, trazer de volta os seus clientes em segurança, depois de conseguirem cume, passava por um ponto de retorno impreterível pelas 14 horas. Mas durante toda a manhã, má comunicação entre o extenso grupo atrasou a subida dos clientes. O horário foi ultrapassado, mas os clientes, um a um, iam alcançando o topo com grandes dificuldades, celebravam rapidamente e desciam. Rob Hall foi-se mantendo no cume até que finalmente o último cliente chegou até ele, e ambos iniciaram a descida, pelas 16 horas. Mas era demasiado tarde. A tempestade vinha a caminho, ventos fortíssimos começaram a sentir-se, a ventisca proporcionava um completo “white out”. Bloqueados poucos metros abaixo do cume, 8 homens morreram, um por um. Rob Hall foi um dos últimos a sucumbir. Ainda conseguiu comunicar via radio com o acampamento base e daqui conectaram-no, via telefone satélite, com a mulher na Nova Zelândia. “Dorme bem, meu amor. Não te preocupes demasiado”. O seu corpo ainda hoje se mantém no mesmo local onde morreu.
Rob Hall foi vítima de um simples mas insidioso erro cognitivo, comum em demasiadas situações de necessidade de tomar decisões sob pressão. É chamada “pisar o risco” ou “redlinning”. Sempre que planeamos uma missão ou atividade que requere estabelecer um parâmetro ou linha máxima de exposição, existe o risco de, no calor do momento, sermos tentados a ultrapassar o mesmo. Os mergulhadores fazem-no ao verem um coral ou formação interessante para além dos limites das tabelas de mergulho; Pilotos de avião descem a níveis inferiores aos mínimos de segurança para escapar a formações nublosas na aproximação à pista, etc.
É fácil pensar: eu apenas passarei a linha limite um pouco. Não fará grande diferença. O problema é que ultrapassada esta linha não existem mais freios que nos lembrem de que estamos a ir na direção errada. Um pouco passa a ser um pouco mais, e a determinado ponto pode passar a ser demasiado. Nada nos chama já para o lado seguro da situação. Em montanha, como noutras situações, mais uma vez o melhor é parar, respirar fundo, avaliar a situação e tomar a direção e o lado certo e seguro.
2.O efeito dominó
Este tipo de situações verifica-se quando alguém é apanhado numa situação de risco de vida, por exemplo, o agricultor que desce a uma pipa e desfalece asfixiado pelos gases emanados dos restos da vindima, por exemplo, e um outro amigo ou familiar desce a ajudar, fica também apanhado pela mesma armadilha. Existem registos de até 5 mortos em situações destas, como a que é descrita por Jeff Wise no artigo (ocorrida na Virgínia), a dos canoístas que são engolidos pelo turbilhão um atrás de outro, na tentativa de socorrer o companheiro ou os bombeiros que entram numa situação de extremo risco um atrás de outro para salvar o camarada anterior.
Em todos estes casos, o efeito dominó resulta da atuação de emoções profundas e fortes. O altruísmo é uma vantagem evolucional forte, mas pode compelir-nos a entregar as nossas vidas sem o retorno esperado. As pessoas perdem a capacidade de antever os resultados das suas ações a longo prazo. Nestes casos é mais uma vez necessário parar para pensar, dar um passo atrás e tentar uma diferente visão em busca de novas soluções que possam não ter sido consideradas na primeira análise. Geralmente, procurar ajuda especializada produz melhores efeitos do que atuar imediatamente.
3.Cegueira situacional. A fé cega na tecnologia
Em Dezembro de 2009, Jonh Rhoads e a mulher regressavam a casa no estado do Nevada depois de uma visita no Oregon. Seguindo as indicações do GPS, fizeram a highway 97, depois a 31, perto da fronteira com a California. Perto de Silver Lake, o GPS mandou-os virar para uma estrada florestal pouco usada, atribuindo o GPS um caminho para casa quase reto. Se tivessem continuado para estrada principal chegariam a casa em cerca de 5 horas. Mas o GPS estava regulado para o caminho mais curto, e não para o mais rápido. O estradão florestal, inicialmente em boas condições, foi ficando coberto de neve, cada vez com maior acumulação. Após 45 km estavam em neve profunda. Atascaram o jeep, desenterraram-no e prosseguiram. Voltaram a ficar bloqueados na neve, agora com dificuldades quer na progressão quer no retorno. Ligaram para o 112, mas os telemóveis nem sequer cobertura de emergência tinham. Durante 3 dias (sim, três dias) lutaram contra o frio e o medo. Finalmente conseguiram alcançar uma zona com um fraco sinal de rede e pediram socorro. Ninguém sabe o que teria acontecido se têm ficado mais um par de dias bloqueados.
Com a generalização dos aparelhos de GPS o número destes casos tem proliferado, inclusivamente no centro da europa em passos de montanha bloqueados no inverno (tipo col du Lautaret ou muitos outros) aqui sem consequências tão graves. Nestes casos, a falha não é meramente tecnológica mas sim de perceção da realidade. As pessoas tendem a seguir as instruções dos aparelhos de uma forma cega, deixando de ter em linha de conta os elementos que os rodeiam, a realidade em si mesma. Uma fé cega nos equipamentos, a par de uma proliferação da eletrónica leva a situações de verdadeira falta de bom senso e de perceção da realidade. Em montanha, tal como na estrada, impera a sensação de que sei “tecnicamente” onde estou. E isso pode ser perigoso. Quando na montanha se segue cegamente uma linha ou tracejado de GPS e esta vem a revelar-se inadequada ou impossível, geralmente sucede uma situação de não ter a mínima ideia do que fazer a seguir. A integração constante, na avaliação da situação, de elementos exteriores ao equipamento, é fundamental para manter uma ideia muito clara da realidade e das várias opções que se colocam.
4.O dobro ou nada
Em Fevereiro de 2003, um grupo de turistas de visita à Califórnia encontrava-se a assistir aos preparativos para uma descolagem de um balão de ar quente logo pela manhã. Enquanto a equipa de balonistas aquecia e insuflava o balão, que a determinada altura se tornou instável e difícil de aguentar no solo, um turista escocês de 33 anos, Brian Stevenson agarrou a barca, numa tentativa de ajudar a controlar o balão. Numa chama mais forte, o balão ficou descontrolado e começou a subir. Brian continuou agarrado ao exterior da barca, apesar dos gritos de toda a equipa e dos companheiros turistas. O balão subiu rápido, muito rápido, 2, 3, 10 metros. Brian, cada vez mais aterrorizado, agarrava-se com todas as forças, enquanto o balão se afastava rapidamente e cada vez mais alto. A uma altura de 100 metros, os companheiros e os balonistas viram, ao longe, Brian Stevenson cair para a sua própria morte, sem poderem dar qualquer tipo de ajuda.
Nestes casos, a pessoa agarrada ao exterior adota uma lógica mortal e começa por avaliar que 1 metro do chão não é nada de especial e continua a tentar conseguir controlar a situação, podendo saltar a qualquer momento. A 2 metros começa a pensar que se saltar pode torcer um tornozelo e que o melhor é aguentar até o balão descer um pouco ou ficar sob controlo. A 10 metros ele tem já consciência de que uma queda vai ser algo de realmente grave e agarra-se com quantas forças tem. Para evitar este tipo de situações, os balonistas têm uma regra de ouro que é ter sempre um pé no chão. Se os dois pés ficarem no ar, largam o equipamento. Mas uma pessoa sem experiência prévia não consegue tornear o seu instinto de sobrevivência.
Este exemplo do balão ilustra uma manifestação da nossa irracional avaliação de risco e recompensa. Nós tendemos a evitar riscos quando enfrentamos potenciais ganhos, mas corremos riscos quando estão em causa ou queremos evitar perdas. A perspetiva de aguentar a barca do balão até ele voltar a descer é mais tentadora do que a quase certa fratura de duas pernas. Mas n momento é impossível para o envolvido avaliar o custo (mortal) do preço a pagar se a aposta for perdida.
Os casinos “jogam” muito com esta nossa avaliação irracional: quem perde uma larga soma de dinheiro, tende a apostar ainda mais, mesmo o que não tem, de modo a poder reaver o que perdeu.
Nota do tradutor: neste enquadramento, faça-se uma análise do acidente de parapente que ocorreu com o nosso amigo e mentor Gonçalo Velez. Uma das situações verificadas, foi a de um grupo de amigos presentes a gritar para ele abrir o paraquedas de reserva (Reserva! Reserva!) enquanto o piloto continuava a tentar corrigir a manobra e endireitar a asa. Não é exatamente a mesma coisa, não é um exemplo perfeito, mas tem pontos de contacto.
5.Colocar o mapa de cabeça para o ar
A nossa mente afasta-se das incertezas. Tendemos a encontrar ordem no aleatório. Olhamos para as nuvens e vemos carneiros ou faces. Isto pode ser uma armadilha na altura de tomar decisões, uma vez que o nosso cérebro tende a evitar situações em que não exista uma teoria que faça sentido. Infelizmente, uma vez adotada uma teoria, tendemos a ver a realidade através dessas lentes. E é muito difícil abandonar uma teoria que adotámos como boa. Montanheiros perdidos em meio inóspito tendem a achar que sabem exatamente onde estão. Uma situação que as equipas de salvamento conhecem como “virar o mapa de cabeça para baixo”.
A solução para isto é sair do “piloto automático”, ficar alerta com o meio envolvente, fazer uso do ceticismo, mesmo contra as suas próprias convicções e verdades adquiridas. Não usar a intuição para nos convencermos a nós próprios de que as coisas estão a correr bem. Usar a intuição para nos alertar para potenciais problemas.
Tomar a dúvida metódica como princípio base. E isto é tão válido perdido no deserto, como a meio de uma prova de orientação.
Recomenda-se também a leitura da obra de Jeff Wise “Extreme fear: the science of your mind in danger”.
de dois portugueses neste reino alauita, nem sequer seria notável, não fosse ter ocorrido muito perto do topo do Jbel Toubkal, o cume de 4.167 metros tantas vezes alcançado por montanheiros portugueses nos últimos 30 anos.
Para melhor enquadrar este acidente aéreo, temos de relembrar aquela que ficou conhecida como a guerra do Biafra, entre 1967 e 1970. Este país efémero (durou pouco mais de 3 anos) correspondeu a uma tentativa de independência de uma parte da Nigéria (todo o Sudeste) país que, como sabemos, continua a sofrer convulsões e tentativas de “libertação” de partes do território, nomeadamente na atualidade através do grupo islamita Boko Haram, que controla uma boa parte do Norte. Os que já ultrapassaram os 50 anos de idade, lembram-se das primeiras imagens mundialmente difundidas da fome no Biafra, com crianças de ventre dilatado, mulheres em pele e osso a tentarem amamenta-las, fome generalizada, etc. Estas imagens, tristemente célebres, levaram a uma mobilização humanitária mundial, no sentido de ultrapassar o bloqueio imposto pelas autoridades nigerianas. No entanto, a ponte aérea criada pela Cruz Vermelha, em parte suportada por pilotos israelitas voluntários, escondia também abastecimentos de armas e respetivas munições, a par da necessária e imprescindível ajuda internacional.
No dia 28 de novembro de 1969, um avião Lockeed quadrimotor partiu do aeroporto de Faro com destino a São Tomé, colónia portuguesa ainda por mais meia dúzia de anos. Registado como pertencendo ao “Governo do Biafra”, transportava munições destinadas a este conflito (não está provado que seguissem também armas a bordo) provavelmente oriundas da fábrica de Braço de Prata, que detinha o monopólio nacional da sua produção. São Tomé era um destino intermédio, onde a carga seria transbordada para um dos 5 potentes aviões Boeing C 97 Stratofreighter, envolvidos diretamente na guerra do Biafra. São Tomé era aliás não só a base da ponte aérea humanitária, mas também a base de todas as operações militares aéreas, ligando os enormes C 97 quase todas as noites São Tomé com a pista improvisada de Uli, dentro do território libertado do Biafra. Todas as operações decorriam de noite, uma vez que a Nigéria tinha menos capacidade de abate de aviões neste período.
O Lockeed L-749 A Constellation saído de Faro era um polivalente avião com 4 motores Wright, de 18 cilindros cada, geralmente utilizado em layout de transporte de passageiros, mas neste caso uma versão militar de carga, matriculado 5N-85H e que fez o seu primeiro voo em 1951. A versão que se seguiu seria o Super Constellation, bem conhecido da TAP e dos aeroportos portugueses.
A bordo do Lockeed, além da “preciosa” carga, seguiam 8 homens, dos quais 4 eram a tripulação necessária, estando ainda dois portugueses entre os restantes ocupantes. A sua identidade é desconhecida, mas será alvo de investigação posterior.
Após uma travessia Faro – Marrocos sem sobressaltos relevantes, já com largas milhas percorridas dentro de território marroquino, o piloto reportou falha em 3 dos seus 4 motores. A noite de novembro presume-se tempestuosa e plena de negritude, mas isto são meras suposições. O que é facto é que o avião desapareceu sem voltar a contactar a torre de controlo e sem atingir o destino final, em São Tomé. Dado o alerta, as operações de busca e salvamento iniciaram-se no dia seguinte, tendo sido abandonadas ao fim de alguns dias sem encontrar vestígios deste aparelho, que se presumia mais a Oeste. Apenas em julho do ano seguinte, já em pleno verão no Alto Atlas, alguns montanheiros encontraram destroços do avião, tendo sido estes restos ligados ao sucedido 8 meses antes. Provavelmente, já antes da identificação de julho, alguns habitantes berberes teriam recolhido e aproveitado as melhores chapas de alumínio para as suas construções paupérrimas, completamente isolados em termos de comunicações e informação, distanciados de facto do poder político árabe dominante. Relevante também é o facto de, pouco mais de um mês depois do avião se despenhar, a guerra do Biafra ter terminado, a par do desaparecimento do próprio país, em janeiro de 1970.
Pela leitura que hoje é possível fazer-se no terreno, o impacto fatal ocorreu exatamente no cume do monte Thibeirine, de 3.900 metros, tendo um dos motores “completo” ficado praticamente encastrado no referido conjunto rochoso. Uma parte relevante do restante material ficou espalhado pela vertente que desce e conduz em direção ao vale do refúgio Neltner (vertente Oeste do Thibeirine), não tendo sido possível verificar se a vertente Leste possui ou não parte significativa de destroços, dada a verticalidade e inacessibilidade desta vertente. A maioria dos destroços é acessível através da descida da vertente Norte do Djbel Toubkal (4.167 metros), com inclinação acentuada, mas com trilho na maioria da sua extensão. Os destroços ainda visíveis incluem um segundo motor, pistons isolados, deste ou de outros motores (cada motor tem 18 pistons), caixas de rádio, bases de manómetros, cercaduras de janelas do cockpit e partes da fuselagem, ainda com pintura original branca e vermelha. Uma hélice completa jaz pelo terreno. Logo abaixo de todo este conjunto de destroços, algumas pedras mal alinhadas constituem a sepultura de partes dos 8 corpos, entre os quais os dois portugueses acidentados. Relembremo-nos que estávamos em 1970, numa zona de acesso muito remoto, em que a recuperação de cadáveres não assumia a importância psicológica que tem hoje em dia para famílias e governos.
Quem seriam os portugueses envolvidos? Ligados ao comércio de armas e munições? Ultramarinos de São Tomé? Administrativos do Estado? Mercenários? Dúvidas que merecem uma segunda investigação. Quem possuam contactos no INAC, ANA ou mesmo NAV, ajudem na recolha de dados, por favor, nomeadamente na recolha da lista de ocupantes. Voltaremos…
